| 1. Urticaria |
SI
|
NO
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| 2. Eccema, eccema infantil |
SI
|
NO
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| 3. Alergias en los ojos y en la nariz |
SI
|
NO
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| 4. Asma bronquial |
SI
|
NO
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| 5. Cefaleas o migrañas |
SI
|
NO
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| 6. Dolores musculares y/o articulares migratorios |
SI
|
NO
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| 7. Alergias alimenticias |
SI
|
NO
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| 8. Molestias digestivas |
SI
|
NO
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| 9. Colitis |
SI
|
NO
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| 10. Reglas abundantes, continuas, dolorosas |
SI
|
NO
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| 11. Nerviosismo |
SI
|
NO
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| 12. Taquicardia |
SI
|
NO
|
| 13. Adelgazamiento |
SI
|
NO
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| 14. Hipertensión arterial |
SI
|
NO
|
15. Infecciones reincidentes de las vías respiratorias altas (rinitis,
faringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis, bronquitis) |
SI
|
NO
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| 16. Bronquitis asmática |
SI
|
NO
|
| 17. Cistitis reincidentes |
SI
|
NO
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| 18. Reglas escasas, irregulares, dolorosas |
SI
|
NO
|
| 19. Molestias intestinales reincidentes |
SI
|
NO
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| 20. Molestias de la circulación venoso y arterial periférica |
SI
|
NO
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| 21. Gastroduodenitis |
SI
|
NO
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| 22. Úlcera gástrica |
SI
|
NO
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| 23. Molestias de la vesícula biliar |
SI
|
NO
|
| 24. Artrosis |
SI
|
NO
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| 25. Dolores musculares intensos y siempre en la misma zona |
SI
|
NO
|
| 26. Gota, ácido úrico elevado |
SI
|
NO
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| 27. Enfisema pulmonar |
SI
|
NO
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| 28. Molestias de la menopausia |
SI
|
NO
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| 29. Insomnio |
SI
|
NO
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| 30. Ansiedad |
SI
|
NO
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| 31. Cambios bruscos de humor |
SI
|
NO
|
| 32. Colesterol elevado |
SI
|
NO
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| 33. Convalecencias prolongadas |
SI
|
NO
|
| 34. Traumas físicos o psíquicos |
SI
|
NO
|
| 35. Intervenciones quirúrgicas |
SI
|
NO
|
| 36. Procesos inflamatorios o infecciosos de curación lenta,
rebeldes a las curas |
SI
|
NO
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| 37. Falta de glóbulos rojos y/o blancos |
SI
|
NO
|
| 38. Otras faltas (minerales, vitaminas, etc…) |
SI
|
NO
|
| 39. Enfermedades que afectan a las condiciones generales |
SI
|
NO
|
| 40. Depresión |
SI
|
NO
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| 41. Retrasos de desarrollo local o general |
SI
|
NO
|
| 42. Impotencia sexual |
SI
|
NO
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| 43. Disfunciones ováricas o del ciclo menstrual |
SI
|
NO
|
| 44. Inapetencia |
SI
|
NO
|
| 45. Apetito exagerado |
SI
|
NO
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| 46. Malestar antes de las comidas |
SI
|
NO
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| 47. Somnolencia después de las comidas |
SI
|
NO
|
| 48. Diabetes |
SI
|
NO
|
| 49. Disfunciones de la tiroides |
SI
|
NO
|
| 50. Otras molestias o enfermedades de cierto relieve |
SI
|
NO
|
| 51. Si es mujer, está en fase de menopausia |
SI
|
NO
|
| 52. Si es mujer, tiene la regla el día de la extracción capilar |
SI
|
NO
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|
Adjuntar los resultados de los exámenes realizados recientemente (análisis de sangre, orina, dosis hormonales, etc.), y terapias pasadas, recientes o todavía en curso. |
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| Notas e información útil para un examen más completo: |
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De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el abajo firmante queda informado, y presta su consentimiento para que sus datos personales se incorporen al correspondiente fichero de TEQUIAL, SL, autorizando a ésta el tratamiento de los mismos para su utilización en el desarrollo y ejecución del ANALISIS BCC. La recogida y el tratamiento automatizado de sus datos personales son necesarios para realizar dicho an´lisis. Asimismo da su consentimiento para que el resultado del mismo sea enviado por correo electrónico.
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